社会保険診療報酬請求書審査委員会及び社会保険診療報酬請求書特別審査委員会規程

しゃかいほけんしんりょうほうしゅうせいきゅうしょしんさいいんかいおよびしゃかいほけんしんりょうほうしゅうせいきゅうしょとくべつしんさいいんかいきてい
昭和23年12月13日厚生省令第56号
最終改正:平成25年1月18日厚生労働省令第4号

 社会保険診療報酬請求書審査委員会規程を、次のように定める。
第1条 社会保険診療報酬請求書審査委員会(以下「審査委員会」という。)及び社会保険診療報酬請求書特別審査委員会(以下「特別審査委員会」という。)に関しては、社会保険診療報酬支払基金法(昭和23年法律第129号。以下「法」という。)に規定するものの外、この規程の定めるところによる。

第2条 審査委員会において、診療報酬請求書の審査(その審査について不服の申出があった場合の再審査を含む。第3項を除き、以下同じ。)の決定をなす場合には、審査委員の2分の1以上の出席がなければ審査の決定をすることができない。
2 審査委員会において、審査のため必要ある場合には、審査委員の担当を定めて、あらかじめ審査をすることができる。
3 審査委員会は、その審査について不服の申出があった場合に再審査を行うため、その定めるところにより、再審査部会を置くものとする。

第3条 審査委員会は、毎月分につき、前月分の診療報酬請求書を、その月の末日までに審査しなければならない。

第4条 審査委員会は、前条の審査をするときは、次の表の上欄に掲げる診療報酬請求書について、それぞれ同表の下欄に掲げる法律の規定、契約又は法第15条第3項の規定に基づき厚生労働大臣の定める医療に関する給付を行う者の定めるところに基づき、診療報酬請求の適否を審査するものとする。

1保険医療機関若しくは保険薬局、健康保険法(大正11年法律第70号)第63条第3項第2号若しくは船員保険法(昭和14年法律第73号)第53条第6項第2号に掲げる病院若しくは診療所若しくは薬局又は健康保険法第88条第1項に規定する指定訪問看護事業者(以下「指定訪問看護事業者」という。)の提出する診療報酬請求書健康保険法第70条第1項、第72条第1項、第76条第2項若しくは第3項、第85条第2項、第85条の2第2項、第88条第4項若しくは第90条第1項、船員保険法第54条第2項若しくは第58条第2項若しくは第3項若しくは国民健康保険法(昭和33年法律第192号)第45条第3項(これらの法律の規定をこれらの法律の他の規定又は他の法律において準用し、又は例による場合を含む。)若しくはそれぞれの契約、高齢者の医療の確保に関する法律(昭和57年法律第80号)第71条第1項、第74条第2項若しくは第4項、第75条第2項若しくは第4項、第76条第2項若しくは第3項若しくは第78条第4項又は法第15条第3項の規定に基づき厚生労働大臣の定める医療に関する給付を行う者の定めるところ
2法第15条第2項に掲げる規定又は特定B型肝炎ウイルス感染者給付金等の支給に関する特別措置法(平成23年法律第126号)第17条第1項の規定により診療報酬を請求することとなる医療機関その他の者(以下「指定医療機関」という。)の提出する診療報酬請求書生活保護法(昭和25年法律第144号)第52条(中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立の支援に関する法律(平成6年法律第30号)第14条第4項(中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立の支援に関する法律の一部を改正する法律(平成19年法律第127号)附則第4条第2項において準用する場合を含む。)においてその例による場合を含む。)、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(平成17年法律第123号)第58条第3項及び第4項(同法第70条第2項及び第71条第2項において準用する場合を含む。)並びに第62条(同法第72条において準用する場合を含む。)、児童福祉法(昭和22年法律第164号)第21条の2(同法第21条の5の29及び第24条の21(同法第24条の24第2項において適用する場合を含む。)並びに母子保健法(昭和40年法律第141号)第20条第7項において準用する場合を含む。)、原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律(平成6年法律第117号)第14条、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律(平成10年法律第114号)第41条、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律(昭和25年法律第123号)第29条の6、麻薬及び向精神薬取締法(昭和28年法律第14号)第58条の14、戦傷病者特別援護法(昭和38年法律第168号)第14条(同法第20条第3項及び同法附則第11項において準用する場合を含む。)、心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った者の医療及び観察等に関する法律(平成15年法律第110号)第83条、石綿による健康被害の救済に関する法律(平成18年法律第4号)第12条又は特定B型肝炎ウイルス感染者給付金等の支給に関する特別措置法第12条第3項及び第4項若しくは第13条第2項及び第3項

第5条 診療内容又は診療報酬請求の適否につき疑問を生じた場合において、当該診療担当者又は指定訪問看護事業者若しくは指定医療機関の出頭及び説明を求め、報告をさせ、又は診療録その他の帳簿書類の提出を求める必要があるため法第18条の規定により地方厚生局長又は地方厚生支局長の承認を受けようとするときは、次の事項を具して申請しなければならない。
 診療担当者又は指定訪問看護事業者若しくは指定医療機関の氏名又は名称及び住所又は所在地
 出頭及び説明、報告又は書類の提出を求める理由
 審査上必要な方法

第5条の2 前条の審査の結果診療内容又は診療報酬請求の著しい不正又は不当の事実を発見したときは、審査委員会は、診療担当者については、その所在する区域を管轄する地方厚生局又は地方厚生支局に置かれた地方社会保険医療協議会に、指定訪問看護事業者又は指定医療機関については、その所在する区域を管轄する地方厚生局長又は地方厚生支局長に、遅滞なくこれを通報しなければならない。

第6条 法第19条の規定によって、社会保険診療報酬支払基金(以下「基金」という。)において、診療担当者に対し診療報酬の支払を一時差し止める旨の決定をしたときは、基金は、遅滞なく、当該診療担当者及びその審査委員会の所在する区域を管轄する地方厚生局又は地方厚生支局に置かれた地方社会保険医療協議会に対して、その旨を通知しなければならない。

第7条 審査委員会に委員の互選による審査委員長1人及び副審査委員長若干人を置く。
2 審査委員長は、会務を総理し、審査委員会を代表する。
3 副審査委員長は、審査委員長の定めるところにより、審査委員長を補佐して会務を掌理し、審査委員長に事故があるときはその職務を代理し、審査委員長が欠員のときはその職務を行う。

第8条 審査委員は、幹事長がこれを委嘱する。
2 幹事長は、審査委員に欠員が生じたときは、補欠審査委員を委嘱する。

第9条 審査委員の任期は、2年とする。但し、補欠審査委員の任期は、前任者の残任期間とする。
2 幹事長は、審査委員が職務を怠り又は職務の遂行に堪えないときは、任期内でもこれを解嘱することができる。

第10条 削除

第11条 審査委員会は、審査委員長がこれを招集するものとする。

第12条 審査委員会の事務は、基金の従たる事務所の職員がこれを処理する。

第13条 第2条から前条までの規定は、特別審査委員会について準用する。この場合において、第2条第1項中「診療報酬請求書」とあるのは「法第16条第1項に規定する厚生労働大臣の定める診療報酬請求書」と、同条第3項中「置くものとする」とあるのは「置くことができる」と、第3条中「診療報酬請求書」とあるのは「法第16条第1項に規定する厚生労働大臣の定める診療報酬請求書」と、第4条中「診療報酬請求書」とあるのは、「診療報酬請求書のうち法第16条第1項に規定する厚生労働大臣の定めるもの」と、第5条中「法第18条」とあるのは「法第21条第2項において準用する法第18条」と、「地方厚生局長又は地方厚生支局長」とあるのは「厚生労働大臣」と、第6条中「法第19条」とあるのは「法第21条第2項において準用する法第19条」と、「当該診療担当者及びその審査委員会」とあるのは「当該診療担当者及びその者」と、第8条及び第9条中「幹事長」とあるのは「理事長」と、前条中「従たる事務所」とあるのは「主たる事務所」と、それぞれ読み替えるものとする。

附則

 この規程は、公布の日から施行し、昭和23年8月1日から適用する。
附則 (昭和24年7月7日厚生省令第28号) 抄
1 この省令は、公布の日から施行し、昭和24年6月1日から適用する。

附則 (昭和25年7月12日厚生省令第41号)
 この省令は、公布の日から施行する。

附則 (昭和27年9月25日厚生省令第40号)
 この省令は、公布の日から施行し、昭和27年9月1日から適用する。
附則 (昭和29年8月7日厚生省令第50号)
 この省令は、公布の日から施行する。

附則 (昭和32年6月25日厚生省令第28号)
 この省令は、公布の日から施行する。

附則 (昭和38年8月6日厚生省令第39号)
 この省令は、公布の日から施行する。

附則 (昭和38年11月1日厚生省令第46号) 抄
(施行期日)
1 この省令は、公布の日から施行する。
(社会保険診療報酬請求書審査委員会規程の一部改正に伴う経過措置)
8 この省令の施行前に行なわれた法による改正前の戦傷病者戦没者遺族等援護法(昭和27年法律第127号)の規定による更生医療の給付又は法による改正前の未帰還者留守家族等援護法(昭和28年法律第161号)の規定による療養の給付に関しては、この省令による改正前の社会保険診療報酬請求書審査委員会規程第4条の規定は、なお、その効力を有する。

附則 (昭和39年7月9日厚生省令第33号) 抄
(施行期日)
1 この省令は、昭和39年10月1日から施行する。ただし、第2条及び附則第2項の規定は、公布の日から施行する。

附則 (昭和40年9月30日厚生省令第44号) 抄
1 この省令は、昭和40年10月1日から施行する。

附則 (昭和40年12月28日厚生省令第55号) 抄
(施行期日)
第1条 この省令は、昭和41年1月1日から施行する。

附則 (昭和45年1月26日厚生省令第3号) 抄
1 この省令中第1条から第6条まで並びに第13条第3項及び第4項の規定は公布の日から、その他の規定は昭和45年2月1日から施行する。

附則 (昭和47年10月30日厚生省令第52号)
 この省令は、公布の日から施行する。

附則 (昭和47年11月21日厚生省令第53号) 抄
(施行期日)
1 この省令は、昭和48年1月1日から施行する。

附則 (昭和49年10月11日厚生省令第38号)
1 この省令は、公布の日から施行し、昭和49年9月1日から適用する。
2 昭和49年9月1日前に行われた公害に係る健康被害の救済に関する特別措置法(昭和44年法律第90号)第5条第2項の規定に基づく診療報酬請求の審査に関しては、なお従前の例による。

附則 (昭和52年9月26日厚生省令第41号)
 この省令は、昭和52年11月1日から施行する。

附則 (昭和56年2月21日厚生省令第8号)
 この省令は、昭和56年3月1日から施行する。

附則 (昭和58年2月1日厚生省令第5号) 抄
(施行期日)
第1条 この省令は、公布の日から施行する。

(社会保険診療報酬請求書審査委員会規程の一部改正に伴う経過措置)
第4条 この省令の施行前に行われた老人保健法(昭和57年法律第80号)附則第6条の規定による改正前の老人福祉法(昭和38年法律第133号)の規定による老人医療費の支給に関しては、第3条の規定による改正前の社会保険診療報酬請求書審査委員会規程第4条の規定は、なお、その効力を有する。

附則 (昭和59年9月22日厚生省令第49号) 抄
(施行期日)
第1条 この省令は、昭和59年10月1日から施行する。

附則 (昭和63年3月19日厚生省令第12号)
 この省令は、昭和63年6月1日から施行し、同日以降の診療に係る診療報酬請求書の審査について適用する。
附則 (昭和63年3月30日厚生省令第22号)
 この省令は、昭和63年4月1日から施行する。

附則 (昭和63年4月8日厚生省令第29号) 抄
1 この省令は、精神衛生法等の一部を改正する法律の施行の日(昭和63年7月1日)から施行する。

附則 (平成4年2月29日厚生省令第2号)
 この省令は、平成4年4月1日から施行する。

附則 (平成6年9月9日厚生省令第56号) 抄
(施行期日)
第1条 この省令は、平成6年10月1日から施行する。

(社会保険診療報酬請求書審査委員会及び社会保険診療報酬請求書特別審査委員会規程の一部改正に伴う経過措置)
第24条 この省令の施行前に行われた食事の提供に係る診療報酬請求書の審査、改正法第2条の規定による改正前の船員保険法(昭和14年法律第73号)第28条第3項第2号に掲げる病院若しくは診療所又は薬局による診療に係る診療報酬請求書の審査、改正法第3条の規定による改正前の国民健康保険法(昭和33年法律第192号)第36条第4項に規定する療養取扱機関による診療に係る診療報酬請求書の審査及び改正法第4条の規定による改正前の老人保健法(昭和57年法律第80号)第31条の2第1項に規定する特定療養費に係る療養に係る診療報酬請求書の審査に関しては、この省令による改正前の社会保険診療報酬請求書審査委員会及び社会保険診療報酬請求書特別審査委員会規程(以下「旧規程」という。)第4条の規定は、なお、その効力を有する。この場合において、旧規程第4条の表の上欄中「船員保険法」とあるのは「健康保険法等の一部を改正する法律(平成6年法律第56号。本表において「改正法」という。)第2条の規定による改正前の船員保険法」と、同表の下欄中「老人保健法」とあるのは「改正法第4条の規定による改正前の老人保健法」とする。

附則 (平成7年5月15日厚生省令第33号) 抄
(施行期日)
第1条 この省令は、平成7年7月1日(以下「施行日」という。)から施行する。

附則 (平成7年6月30日厚生省令第47号) 抄
1 この省令は、平成7年7月1日から施行する。

附則 (平成10年3月27日厚生省令第33号)
 この省令は、平成10年4月1日から施行する。

附則 (平成10年12月28日大蔵省・厚生省・農林水産省・通商産業省令第1号) 抄
(施行期日)
第1条 この省令は、平成11年4月1日から施行する。

附則 (平成11年11月1日厚生省令第91号) 抄
(施行期日)
第1条 この省令は、平成12年4月1日から施行する。

(老人保健施設療養費等の請求に関する省令の廃止に伴う経過措置)
第2条 この省令の施行の日(以下「施行日」という。)前に行われた施設療養(介護保険法施行法(平成9年法律第124号)第24条の規定による改正前の老人保健法(昭和57年法律第80号。以下「旧老健法」という。)第46条の2第1項に規定する施設療養をいう。附則第14条において同じ。)に関する請求については、なお従前の例による。

(社会保険診療報酬請求書審査委員会及び社会保険診療報酬請求書特別審査委員会規程の一部改正に伴う経過措置)
第14条 施行日前に行われた施設療養及び旧老健法第46条の5の2第1項に規定する指定老人訪問看護事業者による指定老人訪問看護(附則第26条において「指定老人訪問看護」という。)に係る診療報酬請求書の審査に関しては、なお従前の例による。

附則 (平成12年3月29日厚生省令第52号) 抄
(施行期日)
第1条 この省令は、平成12年4月1日から施行する。

(申請等に関する経過措置)
第6条 この省令の施行の際に、この省令による改正前のそれぞれの省令の規定によりされている申請、届出その他の行為でこの省令の施行の日においてこれらの行為に係る行政事務を行うべき者が異なることとなるものは、この省令の施行の日以後における改正後のそれぞれの省令の適用については、改正後のそれぞれの省令の相当規定によりされた申請、届出その他の行為とみなす。
2 この省令の施行前に改正前のそれぞれの省令の規定により都道府県知事に対し届出、報告その他の手続をしなければならない事項で、この省令の施行の日前にその手続がされていないものについては、これを、改正後のそれぞれの省令の相当規定により相当の機関に対して届出、報告その他の手続をしなければならない事項についてその手続がされていないものとみなして、この省令による改正後のそれぞれの省令の規定を適用する。

附則 (平成12年10月20日厚生省令第127号) 抄
(施行期日)
1 この省令は、内閣法の一部を改正する法律(平成11年法律第88号)の施行の日(平成13年1月6日)から施行する。

附則 (平成14年9月5日厚生労働省令第117号) 抄
(施行期日)
第1条 この省令は、平成14年10月1日から施行する。

附則 (平成15年9月30日厚生労働省令第150号) 抄
(施行規則)
1 この省令は、平成15年10月1日から施行する。

附則 (平成18年3月24日厚生労働省令第46号)
 この省令は、平成18年3月27日から施行する。

附則 (平成18年3月31日厚生労働省令第78号) 抄
(施行期日)
第1条 この省令は、平成18年4月1日から施行する。

附則 (平成18年9月8日厚生労働省令第157号) 抄
(施行期日)
第1条 この省令は、平成18年10月1日から施行する。ただし、附則第3条の規定は、公布の日から施行する。

附則 (平成18年9月29日厚生労働省令第169号)
 この省令は、平成18年10月1日から施行する。

附則 (平成19年3月23日厚生労働省令第26号)
(施行期日)
第1条 この省令は、平成19年4月1日から施行する。

(様式に関する経過措置)
第2条 この省令の施行の際現にあるこの省令による改正前の様式(次号において「旧様式」という。)により使用されている書類は、この省令による改正後の様式によるものとみなす。
2 この省令の施行の際現にある旧様式による用紙については、当分の間、これを取り繕って使用することができる。

附則 (平成20年3月31日厚生労働省令第77号) 抄
(施行期日)
第1条 この省令は、平成20年4月1日から施行する。

附則 (平成20年3月31日厚生労働省令第80号) 抄
(施行期日)
第1条 この省令は、平成20年4月1日から施行する。

附則 (平成20年9月30日厚生労働省令第150号) 抄
(施行期日)
第1条 この省令は、平成20年10月1日から施行する。

附則 (平成21年12月28日厚生労働省令第168号) 抄
(施行期日)
第1条 この省令は、平成22年1月1日から施行する。

附則 (平成24年1月13日厚生労働省令第2号)
 この省令は、特定B型肝炎ウイルス感染者給付金等の支給に関する特別措置法の施行の日(平成24年1月13日)から施行する。

附則 (平成24年3月28日厚生労働省令第40号) 抄
(施行期日)
第1条 この省令は、平成24年4月1日から施行する。

附則 (平成25年1月18日厚生労働省令第4号)
 この省令は、平成25年4月1日から施行する。

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